כנראה שאין אחד שלא מכיר את הסוכרת. בפרק זה נסקור אותה ממספר זוויות, ונבין מה ההבדל בין סוכרת סוג 1 לסוכרת סוג 2, איך חיים לצד הסוכרת, מה הפיתוחים הטכנולוגיים שחוללו מהפכה בטיפול במחלה ומה המקום של התזונה בתוך הסיפור הזה. עזרו ותרמו רבות בהכנת הפרק: בת-חן הרשקו מרגלית, גילה פיימן ופרופסור חוליו ויינשטיין. תודה מיוחדת גם לאגודה לסוכרת נעורים.
תאריך עליית הפרק לאוויר: 07/07/2020.
קריין: רשת "עושים היסטוריה".
עידן: שלום, יובל.
ד"ר בלוך: היי, עידן.
עידן: מה היום?
ד"ר בלוך: היום אנחנו הולכים לדבר, אני חושב, על אחד הנושאים המרכזיים ברפואה, נושא מאוד נפוץ. אני הולך לנסות להגיד את זה בלי לטעות, מחלת הסוכרת.
עידן: יפה, כל הכבוד. אה… שנגיד עכשיו מה קרה בזמן ההכנה לפרקים האלה?
ד"ר בלוך: אני פשוט קטסטרופלי, אני לא מצליח להגיד סוכרת. אני כל הזמן אומר סכרת.
עידן: [צוחק]
ד"ר בלוך: ויש לנו… אה… אפילו איזושהי התערבות על כמה פעמים אני הולך לטעות במהלך ה… הפרק, הפרק הכפול, יש לומר, שלנו. אז… גיא הולך לספור את זה.
עידן: והזוכה זוכה בחלווה, אני מבין.
ד"ר בלוך: והזוכה… [צוחק]
עידן: שיכול…
ד"ר בלוך: כן, הזוכה זוכה ב-ו'.
עידן: ו'.
ד"ר בלוך: כן.
[צוחקים]
עידן: "עושים רפואה", פרסומת ומייד מתחילים.
[פרסומת]
קריין: פודקאסט ישראל מדיה מציגה, "עושים רפואה", ד"ר יובל בלוך ועידן כהן.
עידן: אה… איך את רוצה שנציג אוֹתָךְ?
בת חן: אה… לא יודעת. בת אדם, סתם.
ד"ר בלוך: [צוחק]
בת חן: [צוחקת] בת חן. בת חן הרשקו מרגלית, זאת אומרת, הכי פשוט שיש. סוכרתית 19 שנים, מה שאתם רוצים.
עידן: מה זה אומר סוכרתית?
בת חן: אה… סוכרתית בעצם זה אומר שיש לי סכרת מסוג 1. יש כמה סוגי סוכרת, אבל הנפוצות ביותר זה סכרת מסוג 1 וסכרת מסוג 2, ולי יש סכרת מסוג 1 מאז שנת 2000. 18/9 בדיוק. שנת 2000.
עידן: מה קרה ביום הזה?
בת חן: במשך תקופה רזיתי עוד ועוד ועוד, ובאותו יום ספציפית היה לו בילד-אפ. זאת אומרת, יום לפני כן אני לא הרגשתי טוב, לא הלכתי לבית הספר, הייתי שבועיים סך הכול בבית ספר חדש, אז חשבנו שזה ככה קצת מסטרס. זה לא היה מסטרס. הייתי אצל סבתא שלי, שתיתי המון המון המון. בכלל חשבו שיש לי דלקת שתן, אז נשארתי בבית. אה… וסבתא שלי, ככה שהשכילה לעשות אחד ועוד אחד, התקשרה לאימא שלי ואמרה לה, "תשמעי, את חייבת לבוא לקחת את הילדה לקופת חולים, היא לא בסדר". באמת בוקר אחרי בילינו בקופת חולים, הגענו, עשו לי בדיקה קטנה באצבע של… לימים זה היה נראה לי הדבר הכי נורא בעולם. לא ידעתי שאני הולכת לעשות את זה עוד הרבה שנים אחרי זה. ובבדיקה, האחות ראתה באמת שיש לי סוכר מאוד מאוד מאוד גבוה. אני כאילו… אני זוכרת, אימא שלי אומרת לה "לא, תשמעי, היא בדיוק שתתה שקית שוקו". והאחות אומרת לה, "תשמעי, זה לא קשור. אם היא הייתה שותה שקית שוקו וזה היה משפיע עליה, אז הסוכר היה טיפה עולה ל-90 או 100", אבל היה לי סוכר מעל 400, וזה מעיד על זה שבעצם הלבלב הפסיק להפריש אינסולין לגוף. עם אשפוז, רמב"ם, ומשם הדרך הייתה מאוד פשוטה ומהירה להתחיל להזריק לעצמי זריקות.
עידן: יובל, זו בת חן, אישה מרשימה מאוד. ובמהלך השיחה היא באיזשהו שלב אמרה לנו, "תראו, אני רוצה רגע לעצור, אני חייבת להגיד משהו. אז יאללה, כמה פעמים במהלך השיחה אני לא חולה. אני לא מתייפייפת. מצד שני", היא אמרה, "אבל יש לי סוכרת, זה חלק ממי שאני".
ד"ר בלוך: כן, אנחנו… זה נושא שאנחנו כל הזמן חוזרים אליו משום מה בפודקאסט שלנו, לְמה קוראים מחלה או condition או מצב או לאיזה אנשים קוראים חולים וכו'. האמת היא שההגדרה פחות… לי באופן אישי היא פחות משנה, מכיוון שאני מתייחס לחולים ולבריאים…
עידן: באותו אופן.
ד"ר בלוך: באותה צורה, כן, אז זה לא כל כך… אבל אני מבין למה אנשים לא רוצים להגדיר את עצמם כחולים, במיוחד כשמדובר במחלות כרוניות או מצבים כרוניים. אתה לא רוצה שזה יהפוך להיות הדבר שמגדיר אותך, ולכן אתה מנסה איכשהו לשלב את זה בחיים שלך, בין השאר על ידי שימוש במונחים שהם יותר מתחום החיים ולא מתחום הרפואה.
עידן: ואנחנו צוללים רגע אל עומק ההיסטוריה כדי להתחיל לדבר על ה-condition הזה, על המחלה הזאת.
ד"ר בלוך: כן.
עידן: אה… אנחנו חוצים את גבול האלף הראשון.
ד"ר בלוך: בוא נגיד ש… אתה יודע, המחלה, סכרת, סוכרת, [נשמע גונג] לא…
[צוחקים]
ד"ר בלוך: לא הייתה צריכה שאנחנו נגיד לה להתחיל. היא קרתה עוד הרבה לפני ששמו לב שיש דבר כזה שנקרא סוכרת. צריך לומר שזה מצב מאוד נפוץ, הרבה אנשים חולים בזה, זה גם מצב מאוד דרמטי, במיוחד, תכף אנחנו נגדיר, אבל במיוחד כשמדובר על סכרת [גונג] טייפ 1, סכרת [גונג] מסוג 1. דרך אגב, אני חושב שהאזכור הראשון של המחלה, בלי לקרוא לה בשם, נעשה ממש… נמצא אפילו בפפירוסים ממצרים העתיקה.
עידן: מממ.
ד"ר בלוך: אבל הרופא הראשון שנתן לה שם, זה ארטאוס מ… מקפדוקיה, שהוא היה אחד מהרופאים, האמת, המוכרים והמוערכים בתקופה היוונית, אתה יודע, ביחד עם היפוקרטס ועם גלן. השלישייה, היפוקרטס, גלן וארטאוס היו שלושת המובילים והמשפיעים על הרפואה בתחום הזה. ארטאוס כתב הרבה מאוד ספרים והוא תיאר מאוד יפה הרבה מאוד מחלות.
עידן: מה הוא כותב על הסוכרת?
ד"ר בלוך: הוא קודם כול נתן לה את השם, Diabetes אוקיי? הוא עדיין לא… לא הגיע החלק השני של השם, שזה mellitus.
mellitus זה מתוק.
עידן: מממ.
ד"ר בלוך: אוקיי? אז את הקשר למתוק, לסוכר, מצאנו בהמשך. אבל הוא אומר כזה דבר, הוא מתאר מטופלים ששותים המון ומשתינים המון. ובעצם Diabetes ביוונית זה סוג של… אה… מעבר, כאילו הוא אומר, האנשים האלה משמשים כמו סיפון [צוחק], משהו כזה, הם פשוט מכניסים ומוציאים מים בקצב כזה שהם כאילו רק צינור למים הזה. כי מצד אחד הם שותים המון, הם משתינים המון והם מתייבשים, יורדים במשקל וכו', ולכן זה נראה לו בדימוי שלו כאילו הם רק משמשים איזה מין תחנת מעבר למים, שזה תיאור מאוד ציורי, אבל גם די… די נאמן למציאות.
עידן: שזה, אגב, אחד התסמינים.
ד"ר בלוך: נכון, זה אחד התסמינים המוכרים והידועים של סכרת [גונג], מה שאנחנו קוראים בשפה שלנו פוליאוריה ופולידיפסיה. פוליאוריה זה השתנה מרובה ופולידיפסיה זה שתייה מרובה, צמא ושתייה מרובה. וככה נולד השם Diabetes. אה… אחר כך בהמשך, כבר באמת הרבה שנים אחרי זה, נוסף גם התוספת של ה-mellitus. אבל מה שמעניין, מכיוון שזו מחלה מאוד נפוצה ומכיוון שרופאים בכל העולם התמודדו איתה, אז אפשר למצוא גם בספרות הסינית וגם בספרות ההודית וגם במצרים ובכל מיני מקומות תיאורים שמתאימים למחלת הסכרת [גונג]. ו… ולכן אפשר להגיד שזה היה משהו מאוד נפוץ. גם היום זה משהו מאוד נפוץ, ועם הזמן בנינו לעצמנו תמונה קצת יותר מדויקת של מה זאת המחלה הזאת. רק במאה ה… נגיד, 19, התחילו להבין את המנגנונים בצורה יותר עמוקה, את כל הנושא של… בכלל של הורמונים, לא רק סכרת [גונג], כל המחלות ההורמונליות נתגלו פחות או יותר באותה תקופה, תירואיד וכו' ואדרנלין. וגם… וגם בהקשר של סכרת [גונג], הקשר לאינסולין וללבלב נתגלה במאה ה-19.
עידן: אז מה בעצם קורה שם?
ד"ר בלוך: אוקיי, אז קודם כל אחד מהאנשים שהשם שלהם נקשר לעולם הזה לעולם ועד, זה לנגרהנס. לנגרהנס בעצם, שעל שמו נקראים איי לנגרהנס, שהתפקיד הכי חשוב שלהם כמובן זה להופיע בחידות טריוויה של היכן בעולם נמצאים איי לנגרהנס, והתשובה היא בלבלב, אז…
עידן: או במבחנים לגלי צה"ל.
ד"ר בלוך: נכון. אז איי לנגרהנס זה בעצם קבוצות של תאים שנראים באמת כמו… בצורה של איים, וזה תאים שמפרישים שני סוגים של הורמונים. יש תאי אלפא ותאי בטא באיים האלה. תאי אלפא מפרישים גלוקגון, שלמאזינים הוותיקים שלנו זה נשמע מוכר מהפרקים על הרעב. ותאי הבטא, שהם רוב התאים באיי לנגרהנס, הם אלה שמפרישים את האינסולין. והאינסולין הוא ההורמון העיקרי שקשור למחלת הסכרת. [גונג]
עידן: מה האינסולין עושה?
ד"ר בלוך: אנחנו חיים כל הזמן במצב… באחד משני מצבים, רעב או שובע. הורמון הרעב זה הגלוקגון, נשאיר אותו לפרק של הרעב. הורמון השובע זה האינסולין. בעצם כשיש לנו מספיק סוכר בגוף, אנחנו רוצים לעשות כמה דברים. אנחנו רוצים למלא את המאגרים שלנו ולבנות את הגוף. והאינסולין נקשר בדיוק בתהליכים האלה, בהכנסת סוכר לתוך התאים, אגירת סוכר בצורה של גליקוגן בכבד, ובנייה. כל הנושא של בנייה, גם של רקמת שומן וגם של גדילה, האינסולין קשור אליהם. אז הלבלב חש בעלייה ברמת הסוכר בדם, ובתגובה מפריש אינסולין שיודע איך לקחת ולעשות בעצם ניוד של הסוכר הזה מזרם הדם, ששמה הוא בעיקר מפריע, כן? זאת אומרת, אנחנו צריכים רמות מסוימות של סוכר, אבל ברגע שאנחנו עולים מעל הרמה התקינה של הסוכר, אז זה רק עושה נזקים. ולכן אנחנו מכניסים את זה לכבד, מכניסים את זה לתאים, בונים רקמת שומן וכו'. כל זה קורה בתיווך של האינסולין.
עידן: בקיצור, פועלי בניין.
ד"ר בלוך: אה… כן. זה החלק של הבנייה, נכון, זה באמת… ולכן זה התהליך האנאבולי, שזה ההפך מהתהליך הקטבולי, שזה פירוק וייצור של אנרגיה.
עידן: מחסנאים ופועלי בניין, יש לומר. [צוחק]
ד"ר בלוך: נכון, נכון. עכשיו, אצל רובנו, אצל האנשים שלא סובלים מסוכרת, אין… אין בעיה עם זה. האינסולין הוא תגובתי ומגיב כמו שצריך. הלבלב הוא מאוד יעיל מהבחינה הזאת והוא יודע לעשות את זה בצורה מדויקת, ממש במיקרוגרמים. הבעיה מתחילה כשהלבלב לא מתפקד. אני חייב להגיד שאנחנו בעיקר הולכים לעסוק בפרקים הקרובים, על מה שנקרא סכרת [גונג] טייפ 1, שזה חוסר ייצור של אינסולין. אחר כך אנחנו נדבר גם סכרת [גונג] טייפ 2, שזה בעצם עמידות לאינסולין. אבל… אבל אנחנו בעיקר הולכים להתמקד בסוג הראשון. אה… מה שבעצם גילו גם היוונים וגם ההודים וגם המצרים וכו', זה שיש אנשים שמאיזושהי סיבה, כמו שאמרנו, שותים הרבה, משתינים הרבה, יורדים במשקל, ובסופו של דבר גם מתים ממה שאחר כך הבנו, זה חוסר ייצור של אינסולין.
עידן: יובל, אתה דיברת עם פרופ' חוליו ויינשטיין, שהוא פנימאי, אנדוקרינולוג, מנהל היחידה לטיפול בסוכרת בבית החולים וולפסון. ואני חושב שחשוב מזה, לא למטופליו, אלא לכל אזרחי מדינת ישראל, הוא סגן יושב ראש המועצה הלאומית לסוכרת. אמרת שוועדות לאומיות הן חשובות כי?
ד"ר בלוך: המועצה הלאומית זה בעצם… מועצות לאומיות יושבות תחת משרד הבריאות והם הגורם המקצועי שקובע מדיניות. יש כל מיני מועצות לאומיות. המועצה הלאומית לסכרת [גונג] כמובן קובעת את כל מה שקשור לקווים המנחים של הטיפול בחולי סוכרת במדינת ישראל.
עידן: זאת אומרת, הוא מכיר גם את החולים שלו וגם איך זה נראה בשאר העולם. וכשהוא מדבר על הפיזיולוגיה שלנו, הוא יודע טוב מאוד על מה הוא מדבר.
פרופ' ויינשטיין: סוכרת מסוג 1 היא מחלה אוטואימונית. מחלה אוטואימונית זה אומר שהגוף ייצר נוגדנים כנגד עצמו. במקרה הזה, הגוף מייצר נוגדנים כנגד תאים מסוימים שנמצאים בלבלב, והם אלה שאחראים לייצר אינסולין. הנוגדנים האלה מתבלבלים, הם חושבים שהתאים האלה בלבלב הם וירוסים שצריך להשמיד אותם, כי הם מאיימים על הבריאות של הגוף, ובטעות הם הולכים ומשמידים אותם אחד אחד. והגוף נשאר ללא יכולת לייצר אינסולין, כי פרט לאותם תאים שנקראים תאי בטא בלבלב, אין שום תאים אחרים בגוף, אף אחד לא יודע לייצר במקומם אינסולין. סוכרת מסוג 1 היא מחלה שפוגעת בהרבה אנשים צעירים יותר, באנשים רזים בדרך כלל, לעומת סוכרת מסוג 2, שזה גם מבוגרים וגם בדרך כלל שמנים, 90% מהם סובלים מעודף משקל או מהשמנת יתר. האבחון של סוכרת מסוג 1 הוא אירוע בעצם דרמטי, החולה מרגיש מספר שבועות לפני האבחון שמשהו בגוף שלו לא בסדר, הוא מרגיש צימאון בלתי נשלט, הוא בולע את הברזים, הוא לא גומר לשתות, הוא שותה ושותה ושותה, ולכן הוא גם משתין, משתין ומשתין, כולל באמצע הלילה, אנשים צעירים. אבל סוכרת מסוג 1, שבעבר קראו לה סוכרת ילדים, סוכרת נעורים…
עידן: נעורים, מממ.
פרופ' ויינשטיין: היום אנחנו יודעים שזה ממש לא כך, היא קיימת גם בכל גיל, גם באנשים מעל גיל 80 יכולה להתפתח סוכרת מסוג 1. בדרך כלל אבל באנשים מבוגרים, הסוכרת מסוג 1 היא יותר… היא פחות דרמטית מאשר בילדים. בילדים, הם יכולים להגיע במצב של התייבשות טוטאלית, עם ערכים של סוכר קרובים ל-1,000, ומצב של קיצוניות כזאת, שרמת החומציות באמת יורדת לערכים שעלולים אפילו לגרום למותם, אם לא מטפלים בהם באמצעות נוזלים ואינסולין. הילדים האלה… וגם סוג 1 בדרך כלל יורדים גם במשקל. זאת אומרת, זאת אבחנה של ירידה במשקל, של צימאון יתר, של השתנת יתר, באמצע הלילה. וכשכבר מישהו שמבין שמשהו לא בסדר אצלו בגוף פונה לעזרה רפואית ועושים לו בדיקת דם, ערכי הסוכר הם מאוד מאוד גבוהים.
עידן: יובל, גם אתה וגם פרופ' ויינשטיין תיארתם אנשים ששותים הרבה. הוא מתאר את זה באיזשהו מקום שהם מסתערים על ברזים.
ד"ר בלוך: כן.
עידן: ואנשים מאוד מאוד רזים שמאבדים משקל. ואמרת שזה גם בהיסטוריה, גם קורה עכשיו. מה אני רואה בעצם?
ד"ר בלוך: אפשר בעצם להגיד שיש שני מופעים לסוכרת. יש את המופע הפחות סוער, שזה מה שתיארנו עכשיו, ויש את המופע היותר סוער. המופע הפחות סוער, הרבה פעמים אני פוגש מטופל עם סוכרת חדשה אצלי במרפאה, שבא ומספר לי, "תשמע…", או שההורים שלו מספרים, לפעמים זה גם ילד קטן, "תשמע, הוא… הוא פשוט שותה לנו את כל המקרר, אוקיי? הוא פשוט לוקח כל בקבוק שהוא רואה בסביבה, לוגם וגומע אותו ונמצא כל הזמן בשירותים".
עידן: גם בת חן תיארה את זה על עצמה גם בשבועות לפני.
ד"ר בלוך: כן, כן, כן. נכון, נכון. יש ילדים שפתאום מתחילים להרטיב עוד פעם בלילה, אחרי שהם כבר נגמלו מחיתולים, כי פשוט יש להם כל כך הרבה פיפי שהם לא מספיקים להגיע לשירותים. ותמיד, אתה יודע, כשמספרים לי את זה, תמיד עולה בראש הנושא של סוכרת, אבל יש עוד דברים באבחנה מבדלת. זה יכול להיות דלקת בדרכי השתן או דברים אחרים. צריך לעשות איזשהו בירור. המופע השני הוא מופע הרבה יותר סוער. בוא נגיד, אם לא יגיע אליי הילד עם סוכרת חדשה למרפאה, הוא בדרך כלל יגיע עם אמבולנס למיון, במצב שאנחנו קוראים לו DKA.
DKA זה ראשי תיבות של Diabetic ketoacidosis, אוקיי? Diabetic זה סכרת [גונג], keto זה מלשון קטונים, אוקיי? אותם קטונים שהזכרנו בפרק על הרעב.
עידן: אותו גוף שמפרק.
ד"ר בלוך: נכון, כי אנחנו… ו-acidosis, דרך אגב, זה חמצת, אז בוא ננסה להבין מה קורה בגוף.
עידן: acidosis כמו מאציטון?
ד"ר בלוך: לא, כמו מ-acidic.
עידן: אה, אוקיי.
ד"ר בלוך: כמו חמצת, אז…
עידן: אה, אוקיי.
ד"ר בלוך: אה… מה שקורה בעצם זה דבר כזה. אמרנו שהגוף כל הזמן נמצא בין מצב אנאבולי למצב קטבולי. מי שמוביל את המצב האנאבולי זה האינסולין. אם האינסולין לא קיים, הגוף כל הזמן מרגיש רעב, כל הזמן מרגיש שהוא במצב קטבולי, שהוא חייב לייצר אנרגיה, למרות שבעצם באופן טבעי, באופן אפילו מוגזם יש לו סוכר בדם, הוא חושב שאין לו סוכר בדם, ולכן…
עידן: אז הוא בעצם מפרק.
ד"ר בלוך: ולכן הוא מייצר גופי קטון שיהוו איזשהו תחליף לסוכר שכאילו אין. בסופו של דבר מה שקורה, שבתוך זרם הדם שלנו מסתובבים להם ביחד רמות גבוהות מאוד של סוכר, שאף אחד לא טיפל בהם, ורמות גבוהות מאוד של גופי קטון. גופי הקטון, אחת מההשפעות שלהם על הגוף, זה שהם מורידים את רמת החומציות של הדם, זאת אומרת, הדם שלנו הופך להיות יותר ויותר חמוץ. ברגע שה-pH טיפה משתנה, כל ההומאוסטזיס, כל חילוף החומרים שלנו בגוף משתנה גם הוא. החלבונים שלנו בגוף מאוד רגישים לרמת החומציות. אנחנו… כל הזמן נמצאים בדם שלנו, טוב, תראה באיזה דיוק אנחנו צריכים להיות, בין pH של 7.35 עד 7.45. אם חרגנו קצת למעלה או למטה מתוך ה-0.1…
עידן: בעשיריות?
ד"ר בלוך: כן.
עידן: באמת?
ד"ר בלוך: ממש ככה. אם ירדנו ל-7.2 לדוגמה, זה כבר מצב מסכן חיים.
עידן: 7.2 זה מצב מסכן חיים?
ד"ר בלוך: יכול להיות מצב… כן, בוודאי. אם אני רואה 7.2 בבדיקת דם, אני רואה שהבן אדם במצב לא טוב, הוא צריך להיות בטיפול נמרץ. וכשאתה רואה… כשילדים הרבה פעמים מגיעים למיון עם DKA חדש, זה יכול להיות אפילו 6.7 או כל מיני דברים כאלה, זה משהו שגם לרופאי ילדים מנוסים…
עידן: זה לא מוות קליני לפי מה שאתה…?
ד"ר בלוך: לא, זה לא מוות קליני, אבל זה מצב מאוד מאוד מסוכן שחייבים לתקן אותו בצורה מאוד זהירה ומדויקת. אז רק אני אגיד שכשאנחנו חורגים מה-pH, מרמת החומציות לכל כיוון, החלבונים ממש עוברים שינוי, הם עוברים דנטורציה. הם משנים את כל המבנה המרחבי שלהם. וכמו שכבר אמרנו, חלבונים זה הכול בגוף, זה נוגדנים, זה אנזימים, זה תעלות. וברגע שהחלבונים משתנים, הגוף יכול לסבול מאוד. אז אי אפשר לחיות עם pH נמוך תקופה ארוכה של זמן. כל האיזון שיש לך, שהוא מאוד מאוד עדין, מאבד לגמרי שליטה ברגע שמרכיב חיוני כמו אינסולין יצא מהמשוואה. ואז חוץ מההשתנה והצימאון, יש גם עייפות מאוד קשה. תחשוב שזה כבר מתחיל להשפיע גם על המוח וגם על השרירים וכו'. אתה נושם מאוד מהר. אחד הדרכים של הגוף לתקן חמצת זה נשימה מהירה, כי הפחמן הדו חמצני שיש לנו מוריד את ה-pH. ברגע שאנחנו נושמים מהר, אנחנו נפטרים מפחמן דו חמצני וקצת מעלים את ה-pH. כמובן שזה לא יעיל.
עידן: מממ.
ד"ר בלוך: זה משפיע על ה… על כל המצב הנוירולוגי, אתה מבולבל עד רמה של חוסר הכרה. לפעמים יש Diabetic coma, ממש חוסר…
עידן: קומה? [צועק]
ד"ר בלוך: כן, חוסר הכרה כתוצאה מזה. הקאות, בחילות, כאבי בטן, הרבה תופעות של כאבי שרירים וכל מיני תופעות אחרות, ירידה בלחץ דם, הזעה. מצב דרמטי, מסכן חיים. כשילד כזה נכנס למיון, בדרך כלל עוזבים את כל מה שעושים, רצים לטפל בו. צריך לעשות כל מיני דברים. קודם כל צריך להחזיר לו נוזלים כי הוא איבד המון נוזלים. למרות שהוא שותה כמו מטורף, הוא עדיין מיובש. צריך לתת לו אינסולין, אבל צריך לעשות את זה בצורה מאוד זהירה. וצריך כמובן לתקן את כל בעיות המלחים האחרות שיש לו ולתקן את ה-pH. הכול צריך לעשות בצורה מאוד מדודה. בדרך כלל עושים את זה בטיפול נמרץ.
עידן: כמה זמן בן אדם יכול להיות במצב כזה של DKA? אני פשוט מנסה להבין כמה זמן בן אדם יכול להיות במצב כזה. זאת אומרת, מה ה-tipping point? מה ה-tipping point אני יכול להבין ביוכימית-פיזיולוגית, אבל אני שואל…
ד"ר בלוך: ההידרדרות היא בטווח של ימים עד שבועות בודדים, מהרגע, בדרך כלל… ההורים לא מספרים… לא נתקלתי במצב שמישהו אמר 'כבר חצי שנה הוא במצב הזה'. זה קורה… זו תקופה קצרה.
עידן: אבל זה לא קורה תוך חצי יום שבן אדם יכול להגיע לקומה. זאת השאלה שלי.
ד"ר בלוך: הכל תלוי מה ה-tip of the iceberg.
עידן: מממ.
ד"ר בלוך: כמה… מתי אתה מתחיל למדוד?
עידן: מממ.
ד"ר בלוך: כי הוא כבר שבוע חולה, אבל אתה מתחיל למדוד את זה רק מרגע שהוא נכנס למיון, אז זה עניין של דקות. אבל בסופו של דבר, הילדים מגיעים אלינו בכל מיני מצבים. ועובדה שיש גם כאלה שמגיעים במצב של קומה. אפשר לטפל בזה. דרך אגב, ברפואת ילדים, גם ילדים שמגיעים במצב מאוד קשה, לרוב, כן? אין מאה אחוז, אבל אפשר לראות השפעה מאוד דרמטית של הטיפול והחלמה מאוד מהירה אצל ילדים, הרבה יותר מאשר אצל מבוגרים. זו אחת הסיבות שאני אוהב רפואת ילדים. אז בעצם כשאנחנו מחלקים את סיפור חייו של האדם עם הסוכרת, כדי לא לומר חולה הסוכרת, כן? אפשר לחלק אותו לשלושה חלקים. לפני שהתחילה המחלה, שלב הגילוי, שלפעמים הוא יכול להיות מאוד דרמטי, ושאר החיים, ששאר החיים זה כבר טיפול באיזון מחלה כרונית, על כל המשתמע מכך.
עידן: ואנחנו נדבר על זה…
ד"ר בלוך: הרבה.
עידן: המון.
ד"ר בלוך: נכון.
עידן: אה… אני קודם לא סתם אמרתי אצטון, כששאלתי על ה…
ד"ר בלוך: כן, נכון.
עידן: אצידיטוס? אצי… אצידוטוס? אצידוטוס.
ד"ר בלוך: [צוחק] אצדוזיס.
עידן: אצדוזיס.
ד"ר בלוך: כן. חשבתי כמה… כמה לתת לך להסתבך עם זה עד ש…
עידן: [צוחק] לא סתם אמרתי אצטון.
ד"ר בלוך: אבל אצטון, דרך אגב, זה החלק של הקטונים.
עידן: מממ.
ד"ר בלוך: אצטון זה הריח שיש מהפה. כן, אולי לא אמרתי את זה, אבל ללא ספק יש ריח של אצטון מהפה, כי… כי כשיש הרבה גופי קטון בדם, זה מתבטא בריח של אצטון מהפה. אני חושב שבהיסטוריה של ההודים והסינים וכו', זה הוגדר לפעמים כמו ריח של תפוחים רקובים או דברים כאלה. אבל זה פשוט ריח של אצטון, אנחנו מכירים את זה.
עידן: אז אתה אומר, עד המאה ה-19, עד בערך 1800, לא כל כך ידעו מה לעשות עם המצב הזה.
ד"ר בלוך: לא רק… לא רק… לא, קודם כל לא ידעו למה.
עידן: כן.
ד"ר בלוך: אחר כך הייתה תקופה שידעו למה, אבל לא ידעו מה לעשות.
עידן: אבל לא ידעו מה לעשות עם זה.
ד"ר בלוך: נכון. ובעצם ממש לפני 100 שנה, 100 ו… לא, 99 שנה, נמצא בפעם הראשונה הפתרון היעיל. אז האמת שלפני שמצאו את הדרך לייצר אינסולין, היה איזה מירוץ חימוש כזה. הרבה מאוד אנשים. יש הטוענים אפילו 400 מעבדות שונות בעולם…
עידן: שהיו בערך באותה תקופה רק 300.
ד"ר בלוך: כן, משהו בסגנון. ניסו בו זמנית פחות או יותר לייצר אינסולין, כי כבר הבינו את המנגנון. הבינו שהפתרון יהיה בסופו של דבר לייצר איכשהו אינסולין שהוא חיצוני לגוף והזרקתו לגוף.
עידן: באחד המקומות קראתי, היה משהו שעירב כלבים.
ד"ר בלוך: נכון.
עידן: ו…
ד"ר בלוך: נכון.
עידן: הזרקה שלהם.
ד"ר בלוך: כן.
עידן: והזרקה של שני החוקרים אחד על השני.
ד"ר בלוך: כן.
עידן: ואתה אומר, כאילו, אלוהים, כמה טוב שיש רגולציה היום. [צוחק]
ד"ר בלוך: קודם כל זאת הייתה תקופה נפלאה למחקר, באמת.
עידן: [צוחק] אני לא בטוח.
ד"ר בלוך: [צוחק]
עידן: אני לא לגמרי בטוח.
ד"ר בלוך: אבל, כן, ההוכחה… קודם כול הוכיחו את המנגנון של הסוכרת. עשו את זה על ידי זה שקשרו לבלב של כלבים או כרתו לבלב לכלבים והראו שאפשר לייצר סוכרת בצורה הזאת אצל הכלב. אה… אחר כך…
עידן: אתה אומר את זה בצורה… הכלב פשוט מאוד דעך עד שהוא…
ד"ר בלוך: כן, זה היה כלב ש…
עידן: הוקרב למדע.
ד"ר בלוך: כן. כן. ואז בעצם אמרו, אוקיי, אנחנו מבינים שזה הלבלב מייצר את החומר ה… שדרך אגב, קראו לו אינסולין על שם ה"איילנדס" של הלנגרהנס. אינסולין, islands, אוקיי? זה גם קשור.
עידן: אה-הא. אוקיי.
ד"ר בלוך: אה… אז הבינו כבר מה זה החומר הזה, ואז ניסו לייצר אותו, לבודד אותו מלבלבים של כלבים בכל מיני דרכים. בשנת 1920 רופא שעבד בעיר לונדון באונטריו קנדה, כן?
עידן: מממ.
ד"ר בלוך: לא לונדון לונדון.
עידן: לא לונדון.
ד"ר בלוך: לונדון, קנדה.
עידן: כן.
ד"ר בלוך: שנקרא בנטינג, ד"ר בנטינג, החליט שהוא גם מנסה להפיק לבלב. הוא מאוד הושפע מאיזה מאמר. היה איזה מאמר מאוד מכונן באותה תקופה, שדיבר על זה ש… היה איזה אדם שמצאו לו בדיעבד בנתיחה לאחר המוות אבנים בצינור של הלבלב, וזה יצר לו סוכרת, וזה היה משהו שהדליק הרבה מאוד חוקרים לנסות לייצר את המיץ לבלב הזה. ו… והוא יצר קשר, בנטינג יצר קשר עם פרופ' מקלאוד מאוניברסיטת טורונטו. ופרופ' מקלאוד נתן לו מעבדה, נתן לו חיות ניסוי, נתן לו עוזר עם השם הכי טוב אי פעם לעוזר מעבדה, קראו לו בסט.
עידן: [צוחק]
ד"ר בלוך: כשאתה אומר, כאילו, אם כבר עוזר אז שיהיה the best.
עידן: [צוחק]
ד"ר בלוך: והם עשו מחקרים, ואחר כך היו צריכים להפיק את החומר הזה, הם חברו לעוד איזה ביוכימאי שנקרא קוליפ. והארבעה האלה הצליחו. הם השתמשו באלכוהול ועשו כל מיני מיצויים והצליחו לייצר אינסולין.
עידן: טהור?
ד"ר בלוך: טהור מספיק בשביל להזריק את זה לנער בן 14 בשם ליאונרד תומפסון, שלא רק ששרד את ההזרקה, שזה כבר הישג, אלא גם ממש הצליח להראות סימנים לשיפור ברמות הסוכר וכו'. הבעיה הייתה שהמיצוי של האינסולין היה מאוד קשה ואי אפשר היה לייצר את זה בכמויות מסחריות, אבל הם הצליחו להוכיח proof of concept, מה שנקרא, והציגו את זה בשנת 22'. זה כל כך היכה גלים, שב-23' הם כבר קיבלו את הנובל שלהם.
עידן: מממ.
ד"ר בלוך: אוקיי? ממש שנה אחרי. עכשיו, מה יפה בסיפור של הנובל? מי שקיבל את הנובל זה היה בנטינג ופרופ' מקלאוד, והם התעקשו לחלוק את הנובל, את הפרס.
עידן: גם עם בסט?
ד"ר בלוך: עם בסט ועם קוליפ.
עידן: מממ.
ד"ר בלוך: אוקיי? בנטינג חלק את זה עם בסט ומקלאוד עם קוליפ, וזה מאוד יפה.
עידן: כמה סוכרתיים יש בארץ?
ד"ר בלוך: צריך להיזהר פה עם הסטטיסטיקה. אם אתה לוקח טייפ 1 וטייפ 2 ביחד, יש משהו כמו כמעט חצי מיליון…
עידן: מממ.
ד"ר בלוך: חולי סוכרת, אבל 90% מהם, זה טייפ 2, אוקיי?
עידן: מה שנקרא Lifestyle diseases.
ד"ר בלוך: כן.
עידן: אנחנו נגיע לזה מאוחר יותר, אבל כרגע…
ד"ר בלוך: נכון.
עידן: אם אנחנו כבר…
ד"ר בלוך: אנחנו נגיע לזה מאוחר יותר, תרתי משמע. גם אתה וגם אני נגיע לזה מאוחר יותר.
עידן: חמסה, טפו.
ד"ר בלוך: [צוחק] כן, אבל סכרת טייפ 1 יש משהו כמו, לפי הסטטיסטיקה הזאת, בסביבות 50 אלף. הפיתוחים שקרו מאז אותו אינסולין ראשון של שנת 22' היו בעיקר בלפתח סוגים שונים של אינסולין. אולי נדבר קצת אחר כך על הטיפול וננסה להבין למה צריך סוגים שונים של אינסולין.
עידן: "עושים רפואה", פרק ראשון מתוך שניים, על סוכרת. אנחנו יוצאים להפסקה קצרה, מייד שבים.
[פרסומת]
עידן: "עושים רפואה", פרק ראשון מתוך שניים על סוכרת. שבנו. כן, יובל, ב-25 שניות בהפסקה, גיא שאל מה ההבדל בין טייפ 2 לטייפ 1.
ד"ר בלוך: כן.
עידן: שאנחנו כל הזמן מזכירים, ב-25 שניות רק ברמת הכותרת, כי אנחנו באמת נטפל בזה מאוחר יותר.
ד"ר בלוך: הוא נודניק, כל הזמן יש לו שאלות לגיא.
עידן: אבל הוא צודק.
ד"ר בלוך: נכון, אוקיי, אז אני אסביר.
עידן: [צוחק]
ד"ר בלוך: טייפ 1 בגדול זה בעיה בייצור האינסולין, זה פגיעה בתאי בטא בלבלב. זה נגרם, כנראה, ברוב המקרים, אנחנו לא יודעים להגיד בוודאות את המנגנון, מסיבות אוטואימוניות, זאת אומרת מערכת החיסון הורגת את תאי הבטא בלבלב. וברגע שאנחנו מגיעים לאיזשהו סף קריטי מעל 80%, אנחנו לא מייצרים מספיק אינסולין וככה נוצרת סוכרת טייפ 1.
עידן: זאת אומרת, טייפ 1, אין ייצור אינסולין.
ד"ר בלוך: אין ייצור אינסולין, ולכן הפתרון הוא מתן אינסולין. סכ… סוכרת טייפ 2, שאנחנו…
עידן: אה, תיקנת את עצמך בזמן, יפה.
ד"ר בלוך: תיקנתי, כן, אז זה לא נחשב.
עידן: זה לא נחשב.
ד"ר בלוך: אוקיי?
עידן: כן.
ד"ר בלוך: סוכרת טייפ 2, שאנחנו נעסוק בה יותר בהמשך, הייצור של האינסולין לרוב הוא די תקין. הבעיה היא זה ביכולת של הגוף להגיב לאינסולין. זאת אומרת, הבעיה היא דווקא ברצפטורים של האינסולין, שנוצרת איזושהי עמידות. פשוט האינסולין כבר לא עושה עליהם רושם והם לא מקשיבים לו.
עידן: התשנו את הגוף שלנו בעצם.
ד"ר בלוך: כן. ולכן ה… ההסתמנות היא דומה, מכיוון שבשני המקרים האינסולין לא עושה את האפקט. אבל פעם אחת זה בגלל האינסולין ופעם שנייה זה בגלל הרצפטורים של האינסולין.
עידן: ואנחנו נרחיב על זה…
ד"ר בלוך: כן.
עידן: בהמשך. אה…
ד"ר בלוך: טוב לך, גיא?
עידן: [צוחק]
גיא: תודה. אפשר להמשיך.
עידן: [צוחק] ממשיכים. אז יופי לנו. גיא מרוצה, כולם מרוצים, יש אינסולין, אפשר לחיות את החיים בסבבה. אתה מסתכל עליי…
ד"ר בלוך: לו..
עידן: כאילו…
ד"ר בלוך: לו זה היה כה פשוט.
עידן: לו זה היה נכון, אוקיי.
ד"ר בלוך: נכון.
עידן: איפה…?
ד"ר בלוך: נכון, האמת ש…
עידן: איפה אני טועה, דוקטור?
ד"ר בלוך: האמת שזה שאלה מוזמנת, כי באמת…
עידן: למה אתה מגלה הכל? פעם שנייה אתה מגלה כבר.
ד"ר בלוך: כן, אנחנו פה שוברים את ה…
עידן: [צוחק] את הקיר הרביעי.
ד"ר בלוך: את הקיר הרביעי. אה… בעצם, אתה יודע, האינסולין כבר התגלה לפני מאה שנה, אז למה אנחנו עדיין מתעסקים עם זה עכשיו? למה זה לא מחלה שנעלמה מהעולם או לפחות איזשהו משהו שאנחנו חיים איתו כרגיל ולא מתעסקים? אז האמת היא שהאתגר של הטיפול באנשים עם סוכרת הוא אתגר רציני ביותר גם היום. והסיבה לזה נעוצה בכך שהאינסולין שלנו, זה לא ממש משהו לינארי שאנחנו מייצרים באופן קבוע ואחיד, אלא הוא נובע במידה מסוימת, הוא תגובתי במידה מסוימת לכמות הסוכר שיש לנו בדם. עכשיו, דיברנו קצת על הנזקים, אולי לא אמרנו את זה לגמרי, אבל יש כמובן נזק שנגרם כתוצאה מזה שאנשים שאין להם אינסולין, חיים תקופה ארוכה עם סוכר גבוה בדם. זה כל מה שאמרנו, הצמא והיובש והאיבוד משקל, ויש גם נזק לחלבונים ששוקע בהם סוכר, שאולי נזכיר אחר כך, גם המוגלובין מסוכרר. אבל זה צד אחד של המטבע, שבדרך כלל קורה עד האבחנה. הצד השני של המטבע, באופן מפתיע, הוא אפילו יותר מסוכן, וזה מה קורה כשיש בגוף שלנו יותר מדי אינסולין. עכשיו, לאנשים בריאים אין סיבה שיהיה יותר מדי אינסולין מכיוון שהלבלב, כמו שאמרנו, הוא מאוד תגובתי, הוא מגיב במדויק למה שצריך. אבל אנשים שמזריקים לעצמם אינסולין, ופה אנחנו כבר מגיעים לתקופת הפוסט המצאת האינסולין, יכולים להגיע למצב שהאינסולין שנמצא להם בגוף הוא יותר מדי, יותר ממה שצריך. ואז הם נכנסים למצב שאנחנו קוראים לו היפוגליקמיה.
עידן: תת-סוכר.
ד"ר בלוך: תת-סוכר, ירידה מסוכנת באופן מיידי של רמות הסוכר מתחת ל… אומרים 50 מיליגרם לדציליטר.
עידן: כשנזכיר רגע רק, אני חושב, גם כדאי את הטווחים התקינים…
ד"ר בלוך: כן.
עידן: זה בין 70 ל-110?
ד"ר בלוך: 70 ל-100. כן, עד 120 נגיד, לצורך העניין, אבחנה של סוכרת זה סוכר מעל 126, אם אני זוכר נכון. אבל מתחת ל-50 זה היפוגליקמיה. עכשיו, היפוגליקמיה, בניגוד להיפרגליקמיה, שזו תופעה שלוקח זמן עד שמגלים וגם לוקח זמן עד שנגרמים נזקים. היפוגליקמיה זה מצב מסכן חיים.
עידן: למה?
ד"ר בלוך: מכיוון שקורים כמה דברים. קודם כול, תראה, יש פה איזה פרדוקס. מצד אחד, המוח שלנו לא מקבל סוכר. רמת הסוכר בדם יורדת והמוח לא מקבל סוכר.
עידן: והמוח עובד על סוכר.
ד"ר בלוך: והמוח עובד על סוכר והוא חייב סוכר כל הזמן. כל המנגנון הזה הוא בעיקר בשביל להזין את המוח בסוכר שהוא צריך. מצד שני, הגוף משופע באינסולין, כאילו יש לנו עודף סוכר. ולכן המוח מפעיל את מנגנוני המשנה שלו, שזה ההורמונים האחרים שאיכשהו יודעים להעלות את רמת הסוכר, לדוגמה אדרנלין. ומה שאנחנו רואים באמת בהיפוגליקמיה, אנחנו רואים מצב שהאדם נכנס למין פלאש כזה של אדרנלין בגוף, הוא מתחיל לרעוד, להזיע, להיות מאוד עצבני, באי שקט.
עידן: דופק מואץ?
ד"ר בלוך: וכו', דופק מואץ, כל הסימנים של אדרנלין מופיעים בהיפוגליקמיה, אבל המוח עדיין לא מקבל מספיק סוכר, כי האדרנלין לא יודע להעלות בהרבה את רמת הסוכר, במיוחד שהוא נלחם נגד האינסולין, שהוא ההורמון העיקרי בהקשר הזה. ולכן המוח יכול להגיע למצב שבאמת הוא לא מקבל מספיק אנרגיה. ואם זה ימשיך ברמה הזאת, אנחנו יכולים גם להגיע למצב של איבוד הכרה, של קומה ושל מוות, אוקיי? זאת אומרת, היפוגליקמיה לא מטופלת עלולה להסתיים גם במוות, וזה מצב מסכן חיים לאנשים עם סוכרת שנוטלים אינסולין, מכיוון שהאינסולין שהם נטלו הוא זה שיצר את ההיפוגליקמיה. פה מתחיל הסיפור של הרפואה, מכיוון שאם עד עכשיו אמרנו, "טוב, אין אינסולין, ניתן אינסולין, בזה זה ייגמר", זה לא בדיוק קורה ככה. זה לא כמו לקחת אנטיביוטיקה, שאתה יכול לקחת כדור בבוקר, כדור בערב, והגוף כבר פחות או יותר חי עם זה בשלום, פה אנחנו צריכים לדעת לסנכרן בין שני גלים שמתנהגים בצורה מאוד לא צפויה. גל אחד זה הגל של רמות הגלוקוז בדם, והגל השני, שנוצר אצל אנשים בריאים באופן טבעי, זה הגל של רמות האינסולין בדם.
עידן: בת חן הרשקו מרגלית.
בת חן: אין סוכרתיים, סוכרת מסוג 1, שלא חווה היפו על בסיס דו שבועי או שבועי לפחות, וזה יכול להיות בכל מיני רמות. זה יכול להיות היפו של 30, שהוא מאוד מסוכן והוא לא מומלץ בכלל ויכול לקרות משלל סיבות, וזה יכול להיות היפו של 60. זאת אומרת, זה מאוד מאוד תלוי ברמת המודעות שלך להיפו. יש אנשים שלא מרגישים היפו, ויש אנשים שמרגישים אותו אפילו שהוא מגיע ל-50.
ד"ר בלוך: מה את מרגישה? את מרגישה איזה מין חולשה? את מרגישה את זה בידיים?
בת חן: בטח.
ד"ר בלוך: זיעה?
בת חן: קודם כל יש תחושה לא נעימה של בלבול. הרבה סוכרתיים מספרים שבעצם בזמן היפוגליקמיה הם מרגישים אפילו שהם מדברים שטויות. אז אני לא יודעת אם זה… זה חוסר פוקוס. חוסר פוקוס, יש זיעה כזאת קרה, רעידות של הידיים. ממש מרגישים שהשרירים מתכווצים. אם זה בזמן שינה, שזה הכי מסוכן, אז אני ממש מרגישה את השרירי תאומים שלי מתכווצים, ממש. ואז אני יודעת שיש לי היפו.
ד"ר בלוך: ואז מה את עושה? בייגלה.
בת חן: לא. [צוחקת]
ד"ר בלוך: לא [צוחק], אוקיי.
בת חן: אני לא. אני… בדרך כלל שותה ג'ל מסוכר, כזה יחידות ג'ל שאנחנו קונים. אנחנו זה הסוכרתיים. כי זה מאוד מדוד, זאת אומרת, אני יודעת בדיוק כמה סוכר אני מכניסה. כי אם אני עכשיו אשב ואני אוכל בייגלה וקורנפלקס ותותים ונוטלה ופתי בר ו… אז אני אגיע חזרה ל-400, ולא עשיתי בזה כלום. אז התחושה היא באמת תחושה שעכשיו כאילו בולמוס מטורף ואת רוצה לאכול הכול, אבל זה גם משהו שלומדים עם המון המון המון שנים, לשלוט בזה ולאכול משהו שהוא מדוד ונכון לגוף. ואחרי 20 דקות לעשות שוב פעם בדיקת סוכר ולראות שהסוכר באמת עולה.
עידן: אז מה קורה באמצע הלילה כשאת… כשאת… יש לך מצב של היפוגליקמיה?
בת חן: אה… זה מצחיק, האמת ש… [צוחקת] בשנים האחרונות בעלי מעיר אותי. הוא ממש… הוא אומר שאני ממש מדברת מתוך שינה פתאום ומתחילה כזה לזוז בצורה… באי נוחות. ואז הוא אומר לי, "מאמי, קומי, יש לך היפו".
ד"ר בלוך: [צוחק]
בת חן: ואז אני קמה, אני בודקת סוכר, אני רואה שיש לי 50, שותה ג'ל כזה או טבליות עם סוכר וחוזרת לישון. ואם אני מרגישה את זה, שזה קורה הרבה, אז אני אותו דבר, אני קמה, אני בדרך כלל הולכת לסלון כדי ככה להיות בערנות מלאה ולא להירדם לתוך זה, ושותה משהו מתוק. מחכה עשר או רבע שעה, בודקת סוכר, חוזרת לישון.
עידן: אז לפני שיצאנו לשמוע את… מה זה בעצם… איך זה מתפרש ו…
ד"ר בלוך: כן.
עידן: הכרנו את שחר, אז בעצם אנחנו מדברים עכשיו, אמרת איזשהו משפט שנשמע כמעט כמו ספרות, לאזן בין…
ד"ר בלוך: את שני הגלים.
עידן: להתאים את הגלים של הסוכר לגלים של האינסולין.
ד"ר בלוך: נכון. בוא אני אתן לך דוגמה מעולם אחר, בסדר? נניח שיש לנו חברת אוטובוסים, בסדר? ובחברת האוטובוסים שלנו, אנחנו דואגים לאיזשהו קו שמוביל אנשים מנקודה א' לנקודה ב'. עכשיו, האנשים האלה לא מתנהגים בצורה לינארית. יש שעות ביום שמעט אנשים נוסעים ויש שעות שבהם יש עומס, לדוגמה כשנוסעים לעבודה, כשחוזרים מהעבודה וכו'. ולכן אנחנו צריכים להתאים את כמות האוטובוסים שעומדת לרשות האנשים לגלים האלה של העומס של האוכלוסייה. אותו דבר…
עידן: לפי זה מדינת ישראל בהיפוגליקמיה. [צוחק]
ד"ר בלוך: אנחנו או בהיפו או בהיפר, בדרך כלל זה המצב, כן. אה… לשמחתנו בגוף זה עובד בצורה קצת יותר מסודרת, ובאמת, הלבלב שלנו, או לצורך העניין האינסולין שאנחנו מזריקים לאנשים עם סוכרת, צריך ממש להתאים לעומסים האלה. כל פעם שיש לנו… מתי יש לנו עומס של סוכר? כשאנחנו…
עידן: כשאוכלים.
ד"ר בלוך: כשאוכלים, נכון. אז מייד אחרי האוכל אנחנו צריכים רמות גבוהות יותר של אינסולין.
עידן: אבל לא הכול מתעכל באותה מהירות, לא?
ד"ר בלוך: נכון, זה צריך איכשהו להתאים לקצב הספיגה של הסוכר. יחסית סוכרים פשוטים נספגים יותר מהר, סוכרים יותר מורכבים, צריך לפרק אותם קודם. אבל כן, בגלל זה קוראים לזה גל, מכיוון שזה יכול לקחת גם שעה, שעתיים, שלוש, ובשעות האלה האינסולין צריך לייצר גל משל עצמו. אז בעצם כשאנחנו מדברים על צוות רפואי, שצריך לטפל באנשים עם סוכרת, זה האתגר. האתגר של האיזון או של ההתאמה בין אורח החיים מצד אחד לבין צורת ההתנהגות של האינסולין מצד שני, זה כל הסיפור כמעט כולו. החוכמה של האנשים האלה שמטפלים בסוכרת זה לדעת להתאים את הטיפול לחיים עצמם, אוקיי? ולדרך שבה האדם מתנהג.
עידן: ודיברנו עם גילה פיימן, דיאטנית קלינית, שסיימה עכשיו שירות, כמו שהיא הגדירה את זה, ונשמע את זה אחר כך גם, של יותר מ-30 שנים בבית החולים שניידר לילדים. והיא גם מרצה באוניברסיטת תל אביב, מכשירה דורות חדשים של תזונאים.
גילה: רמת האינסולין שמוזרקת צריכה להיות מותאמת לרמת הסוכר בדם, צריכה להיות מותאמת למה שהמטופל אוכל. והדבר הבסיסי המרכזי הוא זה שההתאמה היא אינדיבידואלית, אי אפשר ליצור לכולם את אותם כללים. ולכל אחד יש את הצרכים של האינסולין האחרים, אצל כל אחד רמת המזון משפיעה בצורה לגמרי אחרת. ולכן זה הרבה יותר מורכב וצריך ללמוד את זה. ולכן צריך לדעת לספור פחמימות וצריך לדעת איזה אוכל משפיע בצורה כזאת או אחרת. ושזה יהיה עוד יותר מעניין, אז יש שינויים בין הבוקר לצהריים והערב. ולכן כל המעגל הזה של הזרקת האינסולין שמותאם לאוכל, צריך להיות… להיבחן כל הזמן מחדש וכל הזמן להיות מותאם. אם אנחנו מדברים על סוכרת מסוג 1, הרי שהאינסולין מיועד גם לאפשר גדילה והתפתחות תקינים. ומכיוון שהילד כל הזמן גדל, אז צריך כל הזמן להתאים לו את מינון האינסולין. ואם הוא לא אוכל מספיק, אז אין לו מספיק אינסולין אז הוא לא גדל. אז יש כל הזמן איזשהו ריטואל כזה שהוא קשור אחד בשני, ולכן צריך כל הזמן את הליווי ואת הניטור המאוד מדויק.
עידן: יובל, הדיון שאנחנו מקיימים עכשיו בשנת 2020 לא יכול היה להתקיים לפני 100 שנים, זה בטוח, כשהמציאו את האינסולין. לא יכול היה להתקיים לפני 50 שנים. גם, תקן אותי אם אני טועה, אפילו לא בשלוש, ארבע שנים האחרונות, לא?
ד"ר בלוך: תראה, אנחנו כבר דיברנו על זה בפרקים אחרים. בוא נגיד, כדי לראות התפתחות טכנולוגית משמעותית, אתה צריך שיהיה לפחות שני מרכיבים.
עידן: חולים.
ד"ר בלוך: אחד… מספיק חולים, אוקיי?
עידן: מממ.
ד"ר בלוך: זאת אומרת, שזה יהיה מספיק, שהאימפקט יהיה מספיק גדול על מספיק אנשים. ופה במקרה של סוכרת, יש לנו מספיק חולים. ודבר שני, זה הצורך, או האתגר. אם זה מקרה מאוד פשוט, אז מספיק פתרון אחד, אבל כשיש מקרים…
עידן: פלסטר.
ד"ר בלוך: כן. כשיש מקרים מורכבים ויש מספיק אנשים שיכולים ליהנות מהפתרונות האלה, בדרך כלל הטכנולוגיה מדהימה אותנו מחדש. ואני חושב שבשנים שחלפו מאז שגילה התחילה את עבודתה כדיאטנית ועד היום, הטכנולוגיה התקדמה פשוט בקצב מטורף בכל מיני רמות. גם להפוך את ההזרקה למשהו יותר קל, גם להפוך את ההתאמה למשהו יותר simless, שאתה לא תצטרך להשקיע הרבה מאמץ בלמצוא את ההתאמה בין האינסולין לבין התרופות. ודיברנו על זה גם עם פרופ' ויינשטיין, שסיפר לנו גם על ההתקדמות הטכנולוגית בתחום.
פרופ' ויינשטיין: האינסולינים החדשים היום הם בעלי רמה יציבה ואחידה במשך 24 שעות ואפילו יותר. הדבר הזה גורם לכך שהיכולת להגיע לאיזון ללא קפיצות כלפי מעלה, ובמיוחד כלפי מטה בלילה, שזה עלול להיות מסוכן, זה פחת בצורה משמעותית. אבל הטופ שבטופ, זה השימוש במשאבת אינסולין, שהיא מחקה באופן די מוצלח את ההפרשה של אותם תאי בטא שהתקלקלו בחולה. ותאי הבטא האלה מפרישים באופן קבוע כל הזמן טיפ טיפה אינסולין. קוראים לזה אינסולין בזאלי ב-CC קבוע, לא קשור לאוכל, לא קשור לכלום. מעט, מעט מאוד. בפולסים כאלה, כל כמה דקות, איזשהו… עשירית יחידה, לאט לאט. ואת זה המשאבה עושה מצוין. בנוסף, כאשר החולה אוכל, הרי שאם הוא אוכל, הסוכר עולה לו, אז הוא צריך ללמוד לתת לעצמו, אנחנו קוראים לזה בולוס, זאת אומרת, בזמן הארוחה, כמה דקות לפני הארוחה, הוא צריך לדעת כמה סוכר יש לו. הוא צריך לדעת מה הוא הולך לאכול. הוא צריך לדעת כמה אינסולין עדיין פעיל אצלו בדם. ועל פי זה, המשאבה נותנת לו עצה, קוראים לזה בולוס חכם. החולה רק צריך לרשום כמה סוכר יש לו, והמשאבה אומרת לו, הבולוס החכם, אתה צריך עכשיו 4 וחצי יחידות בכדי שהסוכר שלך, שאם הוא עכשיו 130, יישאר 130 גם בהמשך, אחרי שאכלת מנה של פיצה.
עידן: אתה יודע, מה שהוא אמר עכשיו נשמע ממש, ותכף מה שגם נשמע את בת חן אומרת, זה נשמע כאילו אנחנו רגע לפני להביא את עולם ה-IoT גם לסוכרת.
ד"ר בלוך: נכון. האמת היא ש… כן, הטכנולוגיה היום מדברת גם על העניין של שליטה מרחוק והכול דרך הסמארטפון וכו'. וגם, עוד פעם, אני חושב שבסופו של דבר היעד הסופי, מה שנקרא, לבלב מלאכותי, זה שזה הכל יקרה בלי שנצטרך בכלל להתעסק עם זה. אותו מכשיר יבדוק כמה סוכר יש, יזריק את כמות האינסולין הנחוצה, כמו שהלבלב עושה באופן טבעי, ואז בעצם אנחנו נהיה פנויים לחיים הרגילים שלנו ולא להתעסק בזה יותר מדי.
עידן: אבל זה לא זול.
בת חן: חצי שנה או שנה אחרי שהיה לי סכרת נעורים, לדעתי חצי שנה, נכנסה לשוק בעצם משאבת אינסולין, אבל היא משאבת אינסולין שמחוברת לגוף עם פרפרית קטנה וחוט. בתוך המשאבה יש אינסולין. המשאבות האלה, עם השנים, סופר השתכללו. היום יש משאבות שאתה… שמחוברות לסנסור, שזה בעצם מד סוכר רציף, אבל שמזהה גם מתי יש לך היפו והיפר ויודע להתריע על זה. ומה שאני נמצאת איתו עליי, שזה מד סוכר רציף שהוא לא סנסור, זאת אומרת, הוא לא מתריע. הוא רק אומר לי כמה הרמת סוכר שלי כל הזמן, מטעמי נוחות בלבד. אז בדרך כלל קופת חולים באמת מממנת… מסבסדת, סליחה, לא מממנת, את רוב התרופות, ועדיין זה בעלות מסוימת. זה יכול לעלות בין 500 שקלים ל-800 שקלים לחודש.
ד"ר בלוך: זה לא מעט.
בת חן: זה בכלל לא מעט. בכלל בכלל לא מעט. השתתפות עצמית מאוד מאוד נמוכה, אבל כשאתה קונה איקס דברים בחודש, ואתה רוצה שיהיה לך ספיירים, כי למשל, מד סוכר רציף שנקרא ליברה, אה… והוא מודבק לגוף על ידי מדבקה. ומגיע לי לקבל על ידי קופת החולים שתי מדבקות כל חודש. כל מדבקה, יש לה בעצם 14 יום תוקף של חיים. והיה ונכנסתי במשקוף בטעות, המדבקה נתלשה, אפילו אחרי חמישה ימים שהשתמשתי בה, נתלשה ואי אפשר להחזיר אותה. זו מדבקה עם צ'יפ קטן בפנים שאי אפשר להחזיר את זה, זה לשימוש חד פעמי. וזה אומר שעכשיו אני אשתמש במדבקה השנייה שיש לי לחודש, אבל זה אומר שבסוף החודש כבר לא תהיה לי עוד מדבקה כי אני זכאית לקבל רק שתיים.
ד"ר בלוך: מממ.
בת חן: ואז אני מעדיפה לקנות עוד אחת שתהיה לי ספייר, שלקנות אחת לבד עולה 250 שקלים במקום 50 שקלים, שזה… שזה גם איזשהו הישג, שאני השתתפתי בוועדה של בעצם סל הבריאות ב-2017, והצלחנו להכניס את זה לסל, כי עד אז, כל מי שהיה מעל גיל 18 בעצם היה צריך לשלם 250 שקל על כל מדבקה, ואז אתה מבין שההוצאות שלך הן מכפילות את עצמן פי 5, אם לא יותר, בחודש.
ד"ר בלוך: כן.
עידן: פרופ' חוליו ויינשטיין.
פרופ' ויינשטיין: לאנשים האלה יש היום מכשיר, מדבקה, שקוראים לזה ליברה, שזה בעצם מכשיר שבודק את הסוכר באופן רציף ללא צורך בדקירה באצבע. שמים מדבקה בזרוע, שמחליפים אותה פעם בשבועיים. הולכים עם מכשיר קטן, חצי טלפון נייד. מקרבים את המכשיר הזה, את הסורק, הוא סורק את המדבקה, ומתקבלת מייד תשובה של כמה סוכר יש באותו רגע, כולל חץ ליד זה, שמצביע האם הסוכר בעלייה או בירידה או שהוא יציב. ובהתאם לזה הוא מתנהל. הבדיקה הזאת לוקחת שנייה, שתיים. ההזרקה לוקחת עשר שניות.
עידן: גילה פיימן.
גילה: בסיום העבודה שלי אני עשיתי איזושהי סקירה והכנתי מצגת מאיך שהתחלתי ולאן הגעתי, [צוחקת], מבחינת הטיפול, מבחינת כל אמצעי הטיפול וכן הלאה. אז… כמה פרימיטיביים… ואמרתי לעצמי, כמה נאיבים היינו אז בטיפול. זה התחיל מזה שכדי למדוד את רמות הסוכר בדם לא היו אז גליקומטר, לא בדקו סוכר בדם אלא בדקו סוכר בשתן. ולבדוק סוכר בשתן, מעבר לעובדה ש… אתם יודעים, ילדים צריכים להשתין לתוך כוס ולבדוק וכו', זה כל כך לא מדויק, כי הרי כל שתן שמטילים זה הצטברות של כמה שעות שהטלת, ולפי זה לעשות החלטות בטיפול זה לא הגיוני, אבל זה מה שהיה. רק בשנות ה-80 היו… התפתחו בעצם הגלוקומטרים והמכשירים למדידות סוכר עצמיות. ומבחינת הטכנולוגיות, סוגי האינסולינים היו לגמרי אחרים, המזרקים היו לגמרי אחרים. מזרקים ארוכים עם מחטים כואבות. היום אין בכלל מה להשוות את כל הטכנולוגיה שמשתפרת, מתפתחת. וכמובן המשאבות של האינסולין, שזה פתר בעיות מבחינת איכות חיים ואפשרות לאכול בצורה קצת יותר חופשית, אפשרות לווסת את הקצב של האינסולין הבזאלי בין היום לבין הלילה. אתם מתארים לעצמכם את ההורים לילדים כאלה, שלא ישנים לילות שלמים, לא יכולים להשאיר את הילד או מפחדים להשאיר את הילד עם אנשים זרים. ועם המשאבות והטכנולוגיות היום, כל הורה, כשיש סנסורים שההורה יכול לראות בטלפון, הילד יכול להיות בבית ספר והוא יכול לראות מה מצב הסוכר בדם. היו לנו מקרים שהורים היו בארצות הברית והילדים פה היו עם הסבא והסבתא, וההורים צלצלו ואמרו, "רגע, יש לו היפוגליקמיה, תראו מה קורה שמה". עדיין לא הצלחנו למגר את המחלה, אבל בהחלט לאפשר טיפול שהוא קצת יותר באמת ידידותי ומאפשר איכות חיים קצת יותר טובה. אתם יודעים שהאינסולין בעצם הומצא לפני… ב-1921, ועד אז ילדים עם טייפ 1 לא שרדו. ואם כבר היה ילד עם טייפ 1, אז הוא הוכנס לסנטוריום כזה, כמו בית כלא, והדיאטה בשבילו הייתה דיאטת רעב, כי אי אפשר היה לאכול, כי אם הוא היה אוכל, לא היה מספיק אינסולין. ובאמת ילדים מתו גם מקומה וגם מתת… וגם מרעב. והיה מאוד מאוד קשה.
פרופ' ויינשטיין: כשאני הייתי רופא צעיר והתחלתי לעסוק בסוכרת, היו שני סוגי כדורים. אחד זה היה מטפורמין והשני היה סולפוניל-אוריאה. אה… או אינסולין מהדור הישן, שהוא לא היה איכותי מי יודע מה. אבל גם אמצעי הבדיקה, לא היה המוגלובין A1C, שזה אותו ממוצע שבאמצעותו אנחנו מעריכים טוב יותר כמה סוכר יש. לא היו מכשירים גלוקומטר, שהחולה יכול לבדוק בבית את הסוכר שלו. החולה היה בודק בשתן אם יש סוכר או אין סוכר. זאת אומרת, אם אין סוכר, זה אומר שיש לו פחות מ-180 או פחות מ-200. כמה? 190? 170? 160? זה גם לא תקין. לא יכולת לדייק כי לא היה גלוקומטר. החולה, היית צריך להחליט על הטיפול על סמך זה שהחולה היה הולך לקופת חולים, עושה בדיקת דם לסוכר. כשאתה עושה, כשאתה בא לעשות בדיקת דם לסוכר ואומרים לך עוד יומיים, יש לך יומיים לצום או להתכונן. זאת אומרת, החולה היה מקבל את ה… עושה את הבדיקה, מקבל את התשובה אחרי שבוע, זה היה ככה. אחרי שבועיים הוא מגיע אליי. זאת אומרת, הבדיקה היא כבר בת חודש ימים, בדיקה אחת בצום, ועל סמך אותו נתון היית צריך להחליט האם לתת טיפול כזה. זה פשוט נשמע היום מגוחך לחלוטין. זה מבחינת הניטור. הטיפול כמובן זה עולם אחר. יש לנו תרופות בכדורים, שלא חלמנו שיהיה לנו, שמטפלות ב… שמונעות את העלייה של הסוכר אחרי האוכל, שלא עושות נפילת סוכר. זאת אומרת שיש להם גבול תחתון, זאת אומרת עובדות ומורידות סוכר כל זמן שהוא גבוה. כשהסוכר מגיע ל-70, גם אם החולה ייקח 200 כדורים, לא ירד יותר. זאת אומרת, זה ביטחון שלא היה לנו. זה פשוט עולם אחר. ולכן החולים היום, תוחלת החיים הולכת ומתארכת. במקרים מסוימים זה אפילו לא רק דומה אלא זה עובר את הממוצע של אנשים בריאים. לי יש חולה שהיא כבר עוד מעט קרוב לגיל 100, והיא, סוכרת מגיל 5, בתקופה שבמלחמות, ולא היה אינסולין וכן הלאה, עברה, והיא מתפקדת עד היום, מתנדבת בספרייה העירונית.
ד"ר בלוך: [צוחק]
פרופ' ויינשטיין: זאת אומרת, אפשר לחיות עם סוכרת מסוג 1 ובתנאי כמובן שמטפלים בה ומתייחסים ומכירים בזה. ויש את המגבלות הבודדות.
[אות מוזיקלי]
עידן: יובל, אנחנו מסיימים פרק ראשון ועמוס מאוד. ואנחנו יכולים להבטיח למאזינים שלנו שגם הפרק הבא יהיה עמוס לא פחות.
ד"ר בלוך: יצאנו קצת בהיפר.
עידן: מה זה בהיפר. זה גם הערה שאמרת אתה לאחד המרואיינים שלנו תוך כדי ריאיון, שכשאנחנו כל פעם תופסים איזשהו חוט, אנחנו לא פורמים משהו, אנחנו פשוט מאוד מושכים אריג שלם שנמצא מאחוריו.
ד"ר בלוך: נכון. והאמת היא שזה מאוד מכוון למה שאנחנו הולכים לעסוק בפרק הבא, כי עד עכשיו בעצם דיברנו, באופן, אפשר להגיד כמעט סטרילי, על תופעה ועל הטיפול בה. אבל העולם של האנשים עם הסוכרת הוא הרבה יותר רחב, בעיקר בגלל ההשלכות שיש למחלה הזאת, גם על החיים שלהם מצד אחד, וגם הסיבוכים שעלולים לקרות כתוצאה מהסוכרת. ואני חושב שאולי…
עידן: שהסיבוך החמור ביותר…
ד"ר בלוך: שכמו בכל דבר, הסיבוך החמור ביותר הוא מוות, ואני חושב שאי אפשר להבין, כשמקשיבים רק לפרק הראשון, את הנתון הבא שאני הולך לתת לך, וזה שסוכרת היא סיבת המוות מס' 3 באוכלוסייה במדינת ישראל 2020.
עידן: ולמרות שיש ודאי, גם אתה וגם אני, אנשים שאנחנו מכירים שיש להם סוכרת ואנחנו אפילו לא יודעים על זה.
ד"ר בלוך: נכון. לא, אנחנו גם אמרנו עכשיו, הרי היללנו ושיבחנו ופיארנו ורוממנו את הטכנולוגיה המטורפת ואת העובדה שהיום יש לנו הרבה יותר כלים לטפל בסוכרת. ועם זאת, אני אומר לך נתון שהוא די מדהים. ואנחנו הולכים בפרק הבא קצת לפרק את הדבר הזה ולנסות לחקור איך זה שהסטטיסטיקה אומרת שסוכרת זה אחד מגורמי המוות המהותיים ביותר שיש באוכלוסייה המבוגרת. ננסה להבין את זה. אני חושב שיהיו לנו כמה תובנות מאוד מעניינות.
עידן: ובכן, יובל, רגע לפני סיום הפרק, אנחנו מתכנסים כדי לראות כמה פעמים…
ד"ר בלוך: [צוחק]
עידן: שמענו את הצליל שבו הוכרז כי אדוני אמר סכרת במקום סוכרת. גיא, הנתונים בידיך. אני כבר הספקתי לספור לפחות 12 פעמים. יכול להיות שאני פספסתי כמה. האם אני צודק?
[תופים]
גיא: האמת גם אני ספרתי 12.
ד"ר בלוך: וואו. [צוחק] I'm וָו-לֶס.
[צוחקים]
עידן: הייתה לך גם נקודה אחת שהצלחת ליצור תנועה חדשה לחלוטין בשפה העברית, כל הכבוד.
ד"ר בלוך: כן, דאבל וו.
עידן: דאבל וו.
[צוחקים]
עידן: אוקיי, "עושים רפואה", פרק ראשון על סוכרת. סיימנו.
[ברקע נעימה מוזיקלית]
עידן: תודה למרואיינים שלנו, לבת חן הרשקו מרגלית, לפרופ' חוליו ויינשטיין ולגילה פיימן. תודה לאגודה לסוכרת נעורים. תודה לאחד וליחיד, גיא בן נון העורך והמפיק שלנו, שגורם לנו להישמע הגיוניים. רשת עושים היסטוריה, רן לוי העורך הראשי ודני טימור המנהל העסקי. תודה לך, יובל.
ד"ר בלוך: תודה, עידן.
עידן: "עושים רפואה", להתראות בפרק הבא.
שאלות על תופעות רפואיות מעניינות שנתקלתם בהן ניתן להפנות לכתובת med@podil.net.
התכנים המופיעים ב"עושים רפואה" אינם מהווים עצה רפואית, חוות דעת מקצועית או תחליף להתייעצות עם רופא.
"עושים רפואה", אתר הבית שלנו ranlevy.com/med. הצטרפו לרשימת התפוצה, כך תוכלו לקבל עדכון על כל פרק חדש. אהבו אותנו, עשו לייק לדף הפייסבוק של רשת עושים היסטוריה, לאפליקציית האנדרואיד שלנו יש קישור באתר. אנחנו כמובן גם זמינים אם יש לכם אייפון, פשוט חפשו "עושים רפואה". לתגובות, חפשו אותנו בטוויטר, בפייסבוק, ואתם תמיד מוזמנים לכתוב גם ל-info@podil.net.
[פספוסים]
ד"ר בלוך: …חיים ולא מתחום הרפואה.
עידן: ואנחנו נצלול רגע… [משתעל]
ד"ר בלוך: לא, אתה צריך לעשות… אנחנו נצלול רגע, ואז "בלו בלו בלו בלו בלו"
[צוחקים]
ד"ר בלוך: לבלבים של כלבים בכל מיני דרכים, ו…
עידן: כאילו, בגלל שזה כבר לא בכלב, אז קוראים לזה לבלב, ולא כלבלב?
ד"ר בלוך: כלבלב.
עידן: סליחה, הייתי חייב. [צוחק]
ד"ר בלוך: איפה אביב? איפה אביב?
עידן: אחד המטומטמים שלי, בחיי. [צוחק]
ד"ר בלוך: אני… זה… לא, אנחנו צריכים את המומחה שלנו ל-dad jokes…
עידן: [צוחק]
ד"ר בלוך: בשביל שייתן אישור לבדיחה הזאת.
[צוחקים]
לעוד פרקים של הפודקאסט לחצו על שם הפודקאסט למטה
Comments